要介護認定・要支援認定(更新)申請書

手続名 要介護認定・要支援認定(更新)申請
対象者 新たに要介護認定を受けようとする方
要介護認定の更新をする方
手続の説明 介護保険のサービスをご利用いただくのに必要な、要介護認定を受けていただくための手続です。
手続の根拠規定 桑名市介護保険条例施行規則第7条第1項
提出時期

新たに要介護認定を受けようとする時
要介護認定を更新しようとする時

(有効期間満了日の60日前から有効期間満了日)

手続の流れ
 
1.申請書を提出していただくと、調査員による聞き取り調査を行います。
2.調査結果と主治医の意見書をもとに、介護認定審査会にて要介護状態区分を決定します。
3.原則として申請から30日以内に、要介護認定の結果を文書で通知します。
詳しくはサービス利用の仕方をご覧ください。
受付場所 市役所1階 介護高齢課窓口
※多度町総合支所 住民福祉課窓口
※長島町総合支所 住民福祉課窓口
※サンファーレサテライトオフィス窓口
※各地区市民センター窓口 (※は書類のお預かりのみ)
添付書類
 
介護保険被保険者証
医療保険証の写し(対象者が40才から64才の場合)
受付期間及び時間 午前8時30分から午後5時15分まで
提出方法・部数

窓口にて提出、もしくは郵送にて提出

また、個人番号の確認に必要なものをご持参ください。

ダウンロード

新規更新申請書 [173KB xlsファイル] 

要介護状態区分変更認定申請書

手続名 要介護状態区分変更認定申請
対象者 要介護状態区分の変更を希望される方
手続の説明 要介護認定の有効期間内に心身の状態が悪化したなどの理由により、要介護状態区分の変更が必要になった際の手続きです。
なぜ要介護状態区分の変更が必要になったのかをご記入いただきご提出ください。
手続の根拠規定 桑名市介護保険条例施行規則第7条第2項
提出時期 要介護状態区分の変更を希望するとき
手続の流れ
 
(通常の認定申請の際と手続の流れは同じです)
1.申請書を提出していただくと、通常の認定の際と同様に、調査員による聞き取り調査を行います。
2.調査結果と主治医の意見書をもとに、介護認定審査会にて要介護状態区分を決定します。
3.原則として申請から30日以内に、要介護認定の結果を文書で通知します。
詳しくはサービス利用の仕方をご覧ください。
受付場所 市役所1階 介護高齢課窓口
※多度町総合支所 住民福祉課窓口
※長島町総合支所 住民福祉課窓口
※サンファーレサテライトオフィス窓口
※各地区市民センター窓口 (※は書類のお預かりのみ)
添付書類
 
介護保険被保険者証
医療保険証の写し(対象者が40才から64才の場合)
受付期間及び時間 午前8時30分から午後5時15分まで
提出方法・部数

窓口にて提出、もしくは郵送にて提出

また、個人番号の確認に必要なものをご持参ください。

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区分変更申請書 [144KB xlsファイル] 

要介護認定・要支援認定申請取下げ届出書

手続名 要介護認定・要支援認定申請取下げの届出
対象者 要介護認定・要支援認定申請の取下げを希望する方
手続の説明 要介護(要支援)認定を申請中の人が、死亡や医療対応等の理由により申請の取下げをしていただくための手続きです。
提出時期 要介護(要支援)認定の取下げをしようとする時
手続の流れ
 
1.届出書に必要事項を記入し、市へご提出ください。

2.届出日をもって、要介護(要支援)認定申請の取下げ手続きを行います。

3.取下げ届出書を提出された後、介護サービス利用を再度ご検討される場合は改めて要介護(要支援)認定申請の手続きが必要です。
受付場所

市役所1階 介護高齢課窓口
※多度町総合支所 住民福祉課窓口
※長島町総合支所 住民福祉課窓口 (※は書類のお預かりのみ)

添付書類 介護保険資格者証
受付期間及び時間 午前8時30分から午後5時15分まで
提出方法・部数

窓口にて提出、もしくは郵送にて提出

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申請取下げ届出書 [22KB xlsxファイル] 

・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書                            ・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

手続名

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

対象者 居宅サービス計画等(ケアプラン)を作成する事業所をお決めいただいた方
手続の説明 介護(予防)又は総合事業のサービスをご利用いただくには居宅サービス計画等(ケアプラン)を作成する必要があります。
居宅サービス計画等(ケアプラン)は通常、介護支援専門員(ケアマネージャー)が作成します。
介護支援専門員は各地域包括支援センターまたは各居宅介護支援事業所に所属しており、ご利用者様と事業所の間で契約を結んでいただき、居宅サービス計画等(ケアプラン)の作成を依頼していただくこととなります。
この届出書は、居宅サービス計画等(ケアプラン)を作成する事業所をお決めいただいた際や、変更された際にお届けいただくものです。
各用語の説明につきましては、介護保険関係用語集をご覧ください。
手続の根拠規定 桑名市介護保険条例施行規則第16条
提出時期 介護(予防)支援事業所と契約を結んだとき
手続の流れ
 
介護(予防)支援事業所と契約を結ばれた後に、届出書に必要事項をご記入のうえ、ご提出ください。
受付場所

市役所1階 介護高齢課窓口
※多度町総合支所 住民福祉課窓口
※長島町総合支所 住民福祉課窓口 (※は書類のお預かりのみ)

添付書類・部数 なし
受付期間及び時間 午前8時30分から午後5時15分まで
提出方法・部数

窓口にて提出、もしくは郵送にて提出

また、個人番号の確認に必要なものをご持参ください。

ダウンロード サービス計画作成依頼届出書 [38KB xlsxファイル] 

負担限度額認定申請書

手続名 介護保険負担限度額認定申請
対象者

介護保険施設に入所、もしくは短期入所(ショートステイ)をご利用になられる方で、次の3つのいずれにも該当する方

1.本人および同一世帯の方全てが住民税非課税者であること

2.本人の配偶者(別世帯も含む)が住民税非課税者であること

3.預貯金等合計額が、単身者は1,000万円以下、配偶者がいる場合は両者で2,000万円以下であること

手続の説明 施設入所またはショートステイをご利用の際の食費、居住費(ショートステイご利用の場合は滞在費)の負担を軽減するための申請です。
手続の根拠規定 桑名市介護保険条例施行規則第19条第1項
提出時期 負担限度額認定を受けようとされるとき(申請月の1日より適用開始)
手続の流れ
 
1.申請書に必要事項を記入し、市へご提出ください。
2.軽減の対象になる場合は介護保険負担限度額認定証を発行いたします。
3.施設入所もしくはショートステイをご利用になられる際に認定証をご提示ください。
(この負担軽減は、グループホーム、有料老人ホーム等の食費・居住費に対しては適用されません。)
受付場所 市役所1階 介護高齢課窓口
※多度町総合支所 住民福祉課窓口
※長島町総合支所 住民福祉課窓口
※サンファーレサテライトオフィス窓口
※各地区市民センター窓口  (※は書類のお預かりのみ)
添付書類・部数
 
なし
受付期間及び時間 午前8時30分から午後5時15分まで
提出方法・部数

各窓口にて、もしくは郵送にて提出

また、個人番号の確認に必要なものをご持参ください。

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負担限度額認定申請書 [189KB pdfファイル]  

高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書兼請求書

手続名 介護保険高額介護(居宅支援)サービス費支給申請
対象者 1ヶ月の間にご利用になられた介護サービスの負担額が一定額を越えた方(市よりお知らせと申請書兼領収書をお送りします)
手続の説明 高額介護(居宅支援)サービス費をお受け取りいただくために必要な手続きです。
該当になる方にはお知らせと申請書をお送りしますが、お送りした申請書を破損・紛失された場合はこのページより申請書をダウンロードしてご提出ください。
手続の根拠規定 桑名市介護保険条例施行規則第28条第2項
提出時期 高額介護(居宅支援)サービス費をお受け取りいただくとき
手続の流れ
 
1.高額介護(居宅支援)サービス費の支給対象になられた方には、お知らせと申請書をお送りします。
2.申請書に必要事項をご記入のうえ、提出してください。
3.申請書を提出していただいた月の翌月末に、ご指定の口座に給付費を振込いたします。
4.一旦申請していただくと、次回該当分以降自動的に最初にご指定いただいた口座に振込いたします。
5.振込口座の変更等の場合は、介護高齢課までご連絡ください。
受付場所 市役所1階 介護高齢課窓口
※多度町総合支所 住民福祉課窓口
※長島町総合支所 住民福祉課窓口
※サンファーレサテライトオフィス窓口
※各地区市民センター窓口 (※は書類のお預かりのみ)
添付書類 なし
受付期間及び時間 午前8時30分から午後5時15分まで
提出方法・部数

窓口にて提出、もしくは郵送にて提出

また、個人番号の確認に必要なものをご持参ください。

ダウンロード 高額介護(予防)サービス費支給申請書 [90KB xlsファイル]

要介護認定等に係る資料提供依頼書

手続名 要介護認定等に係る資料提供依頼
対象者 在宅または施設における介護サービス計画を作成しようとする介護支援専門員
手続の説明 介護サービス計画を作成するために、市の保有する要介護認定等に関する資料を請求する手続きです。
提出時期 市の保有する要介護認定等に関する資料の提供を受けようとするとき
手続の流れ 1.依頼書に必要事項を記入し、市へご提出ください。
2.居宅介護支援事業者もしくは施設の印が必要になります。
当該被保険者の入所する施設、もしくは「居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書」等によって当該被保険者の居宅サービス計画等(ケアプラン)を作成することを届け出ている事業者以外は請求できません。
受付場所 市役所1階 介護高齢課窓口 
添付書類・部数 なし
受付期間及び時間 午前8時30分から午後5時15分まで
提出方法・部数 窓口にて提出、もしくは郵送にて提出
ダウンロード 要介護認定等に係る資料提供依頼書 [20KB xlsファイル]

居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書類一式

手続名 介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請
対象者 介護保険で要支援から要介護5までの認定を受けている方で、住宅の小規模な改修(手すりの取付けなど)をされる方
手続の説明

住宅改修費の支給を受けるために必要な手続きです。
事前に申請していただくことにより、完了後住宅改修にかかった費用(20万円を上限とします)のうち9割を支給します。

※平成27年8月から一定以上所得者は8割を支給します。

手続の根拠規定 桑名市介護保険条例施行規則第27条第1項
提出時期 住宅の改修を希望するとき(必ず事前に申請し、市の確認を受けてください)
手続の流れ 1.居宅介護支援事業者等に改修の意向を伝え、どのような改修が必要か十分検討してください。
※保険を利用できる改修は小規模なものに限られます。
 ・手すりの取付け
 ・床段差の解消
 ・滑りの防止及び移動の円滑化のための床材の変更
 ・引き戸等への扉の取替え
 ・洋式便所への便器の取替え
 ・その他、上記の改修に伴い必要となる住宅改修
2.施工事業者の選択…複数から見積書をとり検討するなど、適正に選択してください。
3.市へ事前申請する…支給申請書に理由書、見積書(内訳の記載があるもの)、改修前の写真(日付入)を添付し、市へ申請してください。
 ・通常、介護支援専門員等が代行して申請します。
4.市によって、支給対象であることの確認をいたします。その後、正式な発注をしてください。
5.改修完了の確認後、施工事業者へ費用を全額支払ってください。
6.市への請求書に改修費用の領収書、改修後の写真(日付入)を添えて市へ請求してください。
7.申請日の翌月末に住宅改修費をご指定の口座に振込いたします。
受付場所 市役所1階 介護高齢課窓口
添付書類・部数
 
■事前申請の際の添付書類
住宅改修理由書:1部
見積書(内訳の記載のあるもの):1部
改修前の写真(日付入)必要枚数
■請求の際に必要な書類
請求書:1部
改修費用の領収書:1部
改修後の写真(日付入):必要枚数
受付期間及び時間 午前8時30分から午後5時15分まで
提出方法・部数 窓口にて確認を受け提出してください。
ダウンロード 居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書[52KB xlsxファイル] 

居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書

手続名 介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請
対象者 介護保険で要支援から要介護5までの認定を受けている方で、福祉用具を購入される方
手続の説明

介護保険で福祉用具購入費の支給を受けるために必要な手続きです。
申請によって、福祉用具の購入にかかった費用(10万円を上限とします)のうち9割を支給します。

※平成27年8月から一定以上所得者は8割を支給します。

手続の根拠規定 桑名市介護保険条例施行規則第26条第1項
提出時期 福祉用具を購入し、福祉用具購入費の支給を受けようとするとき
手続の流れ 1.まず、どのような福祉用具を購入するかを介護支援専門員(ケアマネジャー)と相談し、用途に合う用具を購入します。
2.購入後、申請書に必要事項を記入し、添付書類とともに市へ提出します。
・通常、介護支援専門員が代行して申請します。
・用具を購入される時点で在宅かつ介護の認定を既に受けている必要があります。
(購入の時点で入院・入所中もしくは新規に介護認定を申請中の方は申請できません)
3.申請日の翌月末に福祉用具購入費をご指定の口座に振込いたします。
受付場所 市役所1階 介護高齢課窓口 
添付書類・部数
 
領収書(原本:利用者本人の名前で、何を購入したか内訳に記載のあるもの)
購入した用具のカタログの写し
請求書(下記よりダウンロードしてお使いください)
受付期間及び時間 午前8時30分から午後5時15分まで
提出方法・部数 各窓口にて提出
ダウンロード 居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書 [49KB xlsファイル]

軽度者に係る福祉用具貸与が必要な理由書

手続名 軽度者に係る福祉用具貸与が必要な理由書
対象者 介護保険で要支援1、2及び要介護1の認定の方
手続きの説明 介護保険で特殊寝台、床ずれ防止用具・体位変器、移動リフトを 貸与するための市への確認書類。
提出時期 福祉用具を貸与しようとする時
手続きの流れ 1.まず、どの福祉用具を貸与するかを介護支援専門員(ケアマネジャー)及び包括支援センター職員と相談する。
2.介護支援専門員(ケアマネジャー)及び包括支援センター職員は、利用者に貸与が必要と判断すれば理由書の作成を行い市へ提出し承認をうける。
受付場所 市役所1階 介護高齢課窓口
添付書類・部数 利用者基本情報、アセスメントシート、サービス担当者会議記録等
受付期間及び時間 午前8時30分から午後5時15分まで
提出方法・部数 窓口にて提出
ダウンロード   軽度者に係る福祉用具貸与が必要な理由書[59KB docファイル]

 介護保険資格取得・喪失・異動届 

手続名 介護保険資格取得・喪失・異動の届出
対象者 被保険者資格の取得・喪失・異動があった方
手続の説明

転入・転出・死亡などの理由により介護保険の被保険者資格を取得・喪失・異動した際に届け出ていただくための手続です。

手続の根拠規定 桑名市介護保険条例施行規則第3条第1項
提出時期 異動の日から14日以内
手続の流れ

届出書に必要事項を記入し、市へご提出ください。

○転入したとき

1.要介護・要支援の認定を前住所地で受けていた人は、介護保険受給資格証明書の提出が必要です。

※受給資格証明書とは、要介護・要支援認定を受けていることを証明する書類です。前住所地での転出手続き時に介護保険主管課で交付を受ける必要があります。

2.資格取得日は転入日になります。

3.保険料については、資格取得月から桑名市で賦課されます。

○転出したとき

1.被保険者証を返納してください。

2.要介護・要支援の認定をすでに受けている人は、転出先で手続きをするための受給資格証明書を交付します。

3.資格喪失日は転出日になります。

4.保険料については、資格喪失月の前月まで桑名市で賦課されます。

○住所変更・氏名変更などがあったとき

1.新しい保険証を交付します。

○死亡されたとき

1.被保険者証を返納してください。

2.資格喪失日は死亡日の翌日になります。

3.保険料については、資格喪失月の前月まで賦課されます。
受付場所 市役所1階 介護高齢課窓口
※多度町総合支所 住民福祉課窓口
※長島町総合支所 住民福祉課窓口
※サンファーレサテライトオフィス窓口
※各地区市民センター窓口  (※は書類のお預かりのみ) 
添付書類・部数
 
介護保険受給資格証明書(要介護・要支援の認定を前住所地で受けていた方)

介護保険被保険者証(転入以外の方)

医療保険証の写し(40歳から64歳の方)
受付期間及び時間 午前8時30分から午後5時15分まで
提出方法・部数

窓口にて提出、もしくは郵送にて提出

また、個人番号の確認に必要なものをご持参ください。

ダウンロード 資格取得・喪失・異動届 [87KB pdfファイル]

介護保険被保険者証等再交付申請書

手続名 介護保険被保険者証等再交付申請
対象者 被保険者証・負担割合証などの介護保険に関する証明書の再交付が必要な方
手続の説明

介護保険被保険者証などを紛失、汚損などの理由により再発行の申請をするための手続です。

手続の根拠規定 桑名市介護保険条例施行規則第3条第4項
提出時期 被保険者証などの再交付を受けるとき
手続の流れ

申請書に必要事項を記入し、市へご提出ください。

受付場所 市役所1階 介護高齢課窓口
※多度町総合支所 住民福祉課窓口
※長島町総合支所 住民福祉課窓口
※サンファーレサテライトオフィス窓口
※各地区市民センター窓口  (※は書類のお預かりのみ) 
添付書類・部数 医療保険証の写し(40歳から64歳の方)
受付期間及び時間 午前8時30分から午後5時15分まで
提出方法・部数

窓口にて提出、もしくは郵送にて提出

また、個人番号の確認に必要なものをご持参ください。

ダウンロード 再交付申請書 [71KB pdfファイル]

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