平成29年1月から、申請時に「マイナンバーの記入」が必要になります。

マイナンバー(個人番号)及び本人確認ができるものをご持参ください。

 

子ども医療費受給資格認定申請書

手続名 子ども医療費受給資格認定申請
対象者 桑名市内に住所がある小学校6年生までの子ども、多子世帯の中学生
手続の説明 保険診療分の医療費相当額の還付を受けていただくための資格を取得する手続です。 詳しくは医療費助成制度のホームページをご覧ください。
手続の根拠規定 桑名市福祉医療費の助成に関する条例施行規則第4条第1項
提出時期 出生または転入時より1ヶ月以内
1ヶ月以上過ぎると、資格認定が遅れる場合があります。
手続の流れ 1.申請書に必要事項を記入してください。
※多子世帯の方は、「多子世帯届出書」も必要です。
2.必要書類を添付して、申請書を提出してください。
3.提出いただいた書類及び所得状況を審査し、受給していただける場合は、受給資格証を交付いたします。
添付書類・部数 ・健康保険証(郵送で申請される場合は、写しを添付してください。)
・保護者名義の振込先通帳(郵送で申請される場合は、不要です。)
・保護者(父及び母)の所得・課税証明書(必要な方のみ。注意事項をお読みください。)
受付場所 桑名市役所 子ども未来課
各地区市民センター
サンファーレサテライトオフィス
郵送でも受付いたします。
受付期間及び時間 午前8時30分から午後5時15分まで
提出方法・部数 紙、1部
手数料 不要
交付物受取方法 桑名市役所 子ども未来課窓口
(各地区市民センター、サンファーレサテライトオフィス、郵送で申請された場合は郵送)
注意事項 この制度には所得制限があります。
保護者の方(父及び母)の所得が制限限度内であれば受給していただけます。
●所得・課税証明書の提出が必要な方
桑名市にその年の1月1日に住所がなかった方
(1月から8月までの資格認定申請の場合は、前年の1月1日に住所がなかった方)
その年(1月から8月までの資格認定申請の場合は、前年)の1月1日に住民登録があった市区町村でお取り寄せください。
配偶者控除で扶養されていることが確認できる場合は、扶養されている方の所得証明書は必要ありません。
●証明する年
資格認定を受けようとする日の前年分(1月から8月までは前々年分)
ダウンロード

福祉医療費受給資格認定等申請書 [217KB pdfファイル] 

多子世帯届出書 [92KB pdfファイル]

福祉医療費助成申請書

手続名 福祉医療費助成申請(県外の医療機関で受診された場合のみ)
対象者 福祉医療費受給資格をお持ちの方
手続の説明 保険診療分の医療費相当額の還付を受けるために必要な手続です。
詳しくは医療費助成制度のホームページをご覧ください。
手続の根拠規定 桑名市福祉医療費の助成に関する条例施行規則第8条第1項
提出時期 随時
診療を受けた月から2年以内であれば申請できます。 
手続の流れ 1.申請書に必要事項を記入してください。
2.申請書に必要書類を添付して提出してください。
3.提出いただいた申請書を審査し、当市にて受け付けた月の翌々月の末までに指定の口座に入金し、決定通知にてお知らせいたします。
添付書類・部数 受診者の氏名及び保険診療点数の記載された領収書
(1ヶ月分をまとめて提出してください。)
※医療機関で証明を受けた福祉医療費領収証明書を提出される場合は、領収書は不要です。
受付場所 桑名市役所 子ども未来課
各地区市民センター
サンファーレサテライトオフィス
郵送でも受付いたします。
受付期間及び時間 午前8時30分から午後5時15分まで
提出方法・部数 紙、1部
手数料 不要
交付物受取方法 交付物なし
注意事項 この手続は、県外の医療機関(愛知県弥富市、愛西市、愛知県飛島村の一部医療機関を除く)で受診された場合のみ必要です。
県内すべての医療機関と愛知県弥富市、愛西市、愛知県飛島村の一部の医療機関で受診された場合は、医療機関窓口にて受給資格証を提示して申請してください。
ダウンロード 福祉医療費領収証明書(県外) [120KB pdfファイル]

福祉医療費助成申請(補装具を作られた場合)

手続名 福祉医療費助成申請(補装具を作られた場合)
対象者 福祉医療費受給資格をお持ちの方
手続の説明 保険診療分の医療費相当額の還付を受けるために必要な手続です。
詳しくは医療費助成制度のホームページをご覧ください。
手続の根拠規定 桑名市福祉医療費の助成に関する条例施行規則第8条第1項
提出時期 随時
診療を受けた月から2年以内であれば申請できます。
手続の流れ 1.申請書に必要事項を記入してください。
2.申請書に医療機関の領収書を添付して提出してください。
3.提出いただいた申請書および添付書類を審査し、当市にて受け付けた月の翌々月の末までに指定の口座に入金し、決定通知にてお知らせいたします。
添付書類・部数 ・医師の診断書・装具装着証明書の写し
・補装具の領収書の写し
・保険者からの支払決定通知書の写し(国民健康保険加入の方は不要です。)
受付場所 桑名市役所 子ども未来課
各地区市民センター
サンファーレサテライトオフィス
郵送でも受付いたします。
受付期間及び時間 平日午前8時30分から午後5時15分まで
提出方法・部数 紙、1部
手数料 不要
交付物受取方法 交付物なし
注意事項 まず加入している保険者に療養費支給の申請をしてから、福祉医療費助成の申請をしてください。
社会保険加入の方は、保険者より送られる支払決定通知書を受けてから申請してください。
ダウンロード 福祉医療費領収証明書(補装具) [120KB pdfファイル]

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