申請時にマイナンバー(個人番号)のわかるものと本人確認ができるものをご持参ください。

子ども医療費受給資格認定申請書

手続名 子ども医療費受給資格認定申請
対象者 桑名市内に住所がある小学校6年生までの子ども、多子世帯の中学生
手続の説明 保険診療分の医療費相当額の還付を受けていただくための資格を取得する手続です。 詳しくは子ども医療費助成制度のページをご覧ください。
手続の根拠規定 桑名市福祉医療費の助成に関する条例施行規則第4条第1項
提出時期 出生または転入時より1ヶ月以内
1ヶ月以上過ぎると、資格認定が遅れる場合があります。
手続の流れ 1.申請書に必要事項を記入してください。
2.必要書類を添付して、申請書を提出してください。
3.提出された書類及び所得状況を審査し、受給できる場合は、受給資格証を交付いたします。
添付書類・部数

・子どもの健康保険証(郵送の場合は写しを添付)

・保護者名義の預金通帳(子どもが父親の健康保険に加入であれば父親の口座、母親の健康保険に加入であれば母親の口座)

・マイナンバー(個人番号)及び本人確認ができるもの

 

●桑名市に転入された方

・同意書(所得照会に関する同意書)

●多子世帯の中学生の方

・多子世帯の届出書

受付場所 桑名市役所 子ども未来課
各地区市民センター
サンファーレサテライトオフィス
※郵送での受付可(子ども未来課へ郵送)
受付期間及び時間 午前8時30分から午後5時15分まで
提出方法・部数 紙、各1部
手数料 不要
交付物受取方法 桑名市役所 子ども未来課窓口
(各地区市民センター、サンファーレサテライトオフィス、郵送で申請された場合は郵送)
注意事項

この制度には所得制限があります。

桑名市に転入された方について、同意書の提出ができない場合は、保護者の所得課税証明書(1月1日時点で住民票のあった市区町村で取得〉の提出が必要となります。必要な所得課税証明書の年度・内容については申請の時期により異なりますので、お問い合わせください。

ダウンロード

福祉医療費受給資格認定等申請書 [183KB pdfファイル] 

多子世帯届出書 [94KB pdfファイル]

同意書 [77KB pdfファイル] 

福祉医療費助成申請書

手続名

福祉医療費助成申請(三重県外の医療機関で受診された場合、治療用の補装具を作成した場合)

対象者 福祉医療費受給資格をお持ちの方
手続の説明 保険診療分の医療費相当額の還付を受けるために必要な手続です。
詳しくは医療費の助成を受けるには(子ども入院医療を除く)のページをご覧ください。
手続の根拠規定 桑名市福祉医療費の助成に関する条例施行規則第8条第1項
提出時期 随時
診療を受けた月から2年以内であれば申請できます。 
手続の流れ 1.申請書に必要事項を記入してください。
2.申請書に必要書類を添付して提出してください。
3.提出された申請書を審査し、受付した月から最短2ヶ月後の月末に登録口座に振り込みし、決定通知にてお知らせいたします。
添付書類・部数

●三重県外の医療機関で受診した場合

・対象者の受給者証

・受診者の氏名及び保険診療点数の記載された領収書(または医療機関の証明を受けた福祉医療費領収証明書)

※1ヶ月分をまとめて提出してください。

※桑名市公式LINEアカウントからでも手続きできます。

 

●治療用の装具を作成した場合

・対象者の受給資格証

・医師の診断書・装具装着証明書の写し

・装具の領収書の写し

・保険者からの支払決定通知書の写し(国民健康保険加入の方は不要です)

受付場所 桑名市役所 子ども未来課
各地区市民センター
サンファーレサテライトオフィス
※郵送での受付可(子ども未来課へ郵送)
受付期間及び時間 午前8時30分から午後5時15分まで
提出方法・部数 紙、各1部
手数料 不要
交付物受取方法 交付物なし
注意事項

●三重県外の医療機関で受診した場合について、愛知県弥富市・飛島村の一部の医療機関では、窓口にて受給資格証を提示すれば、上記の手続きなしで三重県内の医療機関と同様に助成を受けることができます。詳しくは医療費の助成を受けるには(子ども入院医療を除く)のページをご覧ください。

●治療用装具を作成した場合について、加入している健康保険者へ療養費の支給手続きを行った後でないと、市へ申請することはできません。

 

ダウンロード 福祉医療費領収証明書 [124KB pdfファイル] 

Adobe Reader は、Portable Document Format (PDF) ファイルを表示および印刷するための無償のソフトウェアです。

最新バージョンのインストールをお薦めします。

Adobe Reader はこちらのリンク先より、無料ダウンロードができます。(新しいウィンドウが開きます)

AdobeReaderをダウンロード>>