様式第13号（第11条関係）

年　　　月　　　日

（宛先）桑名市長
（申請者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

土地区画整理事業補助金交付請求書

　桑名市土地区画整理事業補助金交付要綱第11条の規定に基づき、下記のとおり補助金を請求します。

記

土地区画整理事業の名称		
補助対象事業の内容		
請求額	金　　　　　　　　　　　　　円	

振込先	金　融　機　関　名	本・支　店　名	種　別	口座番号（右づめ）	
	　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　金庫
　　　　　　　　組合	　　　　　　　本店
　　　　　　　支店
　　　　　　出張所	普通
当座								
	フリガナ		
	口座名義人