様式第３号(第５条関係)

（表）
景観計画区域内における行為の通知書
年　　月　　日　
　（あて先）　桑名市長　
通知者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

景観法第16条第５項の規定により、次のとおり通知します。
行　為　の　種　類	建築物等	(1) 建 築 物	ア新築 イ増築 ウ改築 エ移転 オ外観の変更 カ色彩の変更	
			用 途（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		(2) 工 作 物	ア新設 イ増築 ウ改築 エ移転 オ外観の変更 カ色彩の変更	
			種 類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	(3)都市計画法第４条第12項に規定する開発行為	目　　　的		
	(4)土地の開墾､土石の採取､鉱物の掘採その他の土地の形質の変更			
	(5)屋外における土石､廃棄物､再生資源その他の物件の積			
　行為の場所　	桑名市	
行為の着手予定年月日	年　　月　　日	行為の完了予定年月日	年　　月　　日	
連　絡　先	所在地及び
電話番号	所在地
電話番号（　　　　　　）　　　　　―	
	事務所等、課(室)名及び担当者名	事務所等、課(室)名　　　　　　　　担当者名	
※ 受 付 欄		※ 処 理 欄		
　　※印の欄は、記入しないでください。

（裏）
　備考
　　１　行為の種類に応じて、別紙１、別紙２又は別紙３を添付してください。
　　２　景観法施行規則第１条第２項第１号、第２号、第３号及び第４号に規定する図書を添付してください。
　　３　「通知者」は、国の機関又は地方公共団体等の住所、名称、代表者の職・氏名を記入してください。
　　４　「行為の種類」欄は、該当する番号及び記号を○で囲んでください。また、建築物にあっては用途（例：庁舎、病院、学校等）を、工作物にあっては種類（例：通信用の鉄塔、高架水槽、擁壁、さく、塀、処理施設等）を（　）内に記入してください。
　　５　「連絡先」欄は、通知内容の照会先として、担当する者の所属する事務所等の所在地、電話番号、担当者の所属する事務所及び課（室）名、担当者名を記入してください。

(別紙１)
（表）
行為の内容（建築物の新築、増築、改築、移転、外観の変更又は色彩の変更）
新 築 ・ 増 築 ・ 改 築 ・ 移 転　（該当行為に○を付けてください）		通 知 部 分	既 存 部 分	合　　　計	
	敷地面積	㎡	㎡	㎡	
	建築面積	㎡	㎡	㎡	
	延べ面積	（　　階）　　　　　㎡	（　　階）　　　　　㎡	（　　階）　　　　　㎡	
	高　　さ	ｍ	ｍ	ｍ	
	構　　造				
	外 部 仕 上 げ		通　知　部　分	既　存　部　分	
		屋　根	色彩			
			素材			
		外　壁	色彩			
			素材			
	敷地の緑化		通 知 部 分	既 存 部 分	合　　　計	
		緑地面積	㎡	㎡	㎡	
		樹種等				
	　その他　				
外観の変更(修繕･模様替)･色彩の変更	(対象建築物)
・外観面積
　　　　　㎡
・建築面積
　　　　　㎡
・延べ面積
　　　　　㎡
・高　　　さ
　　　　　ｍ
・構　　　造
　　　　　　	　	変更面積	変　更　後	変　更　前	
		屋　根	色彩	㎡
			
			素材	㎡
			
		外　壁	色彩	㎡
			
			素材	㎡
			
景観上配慮した事項その他参考となる事項		

（裏）
　備考
　　１　各項目について、建築物の新築に該当する場合は、既存部分欄の記入は不要です。
　　２　「敷地面積」欄には、行為に係る敷地の水平投影面積を記入してください。
　　３　「建築面積」欄には、行為に係る建築物の外壁又はこれに代わる柱の中心線で囲まれた部分の水平投影面積を記入してください。
　　４　「延べ面積」欄には、行為に係る建築物の各階の床面積の合計を記入してください。（　　）には、階層を記入してください。
　　５　「高さ」欄には、地盤面から当該建築物の上端までの高さを記入してください。
　　　　また、増築又は改築によって高さが増加する場合は、既存部分欄に現在の高さを記入し、届出部分欄に増築又は改築する部分の高さを記入してください。合計欄には、増築又は改築後の高さを記入してください。
　　６　「構造」欄には、木造、鉄筋コンクリート造等の別を記入してください。
　　７　「色彩」欄には、色調、色相及びマンセル表色系又は日本塗料工業会標準色見本帳の記号を記入してください。（マンセル表色系の記号の記入例：濃い茶色（５ＹＲ３／３）、淡い黄緑色（2.5ＧＹ８／２）、薄いグレー（Ｎ7.5）、薄いアイボリー（５Ｙ８／1.5）等）
　　　　また、複数の色彩を使用する場合は、「色彩」欄に「別紙のとおり」と記入し、立面図に各色彩を使用する部分（屋根面及び壁面のサインを含む。）に、その色彩を使う面積、色調、色相及びマンセル表色系又は日本塗料工業会標準色見本帳の記号を記入してください。
　　８　「素材」欄には、表面仕上げの素材等をできるだけ詳しく記入してください。（例：日本瓦ぶき、着色鉄板瓦棒ぶき、アスファルト露出防水、押出し成形板下地アクリルリシン吹付、コンクリート打放し、小口タイル張り等）
　　９　「その他」欄には、桑名市景観計画の景観形成基準に定める「その他（敷地の緑化等、夜間の照明）」に関する配慮事項を記入してください。
　　10　「景観上配慮した事項その他参考となる事項」欄には、当該建築物の建築等に当たって、特に留意した事項等を記入してください。
　　11　各欄に記入できない場合は、別紙又は添付する図書等に記入してください。

(別紙２)
（表）
行為の内容（工作物の新設、増築、改築、移転、外観の変更又は色彩の変更）
工作物の種類	（桑名市景観規則第２条第　　　号該当）	
　新 設 ・ 増 築 ・ 改 築 ・ 移 転　（該当行為に○を付けてください）		通 知 部 分	既 存 部 分	合　　　計	
	敷地面積	㎡	㎡	㎡	
	築造面積	㎡	㎡	㎡	
	高　　さ	（　　　　）ｍ	（　　　　）ｍ	（　　　　）ｍ	
	構　　造				
	仕　上　げ		通　知　部　分	既　存　部　分	
		色　彩			
		素　材			
	敷地の緑化		通 知 部 分	既 存 部 分	合　　　計	
		緑地面積	㎡	㎡	㎡	
		樹種等				
	その他		
外観の変更(修繕･模様替)･　色彩の変更	（対象工作物）
・外観面積
　　　　㎡
・築造面積
　　　　㎡
・高　　さ
　　　　ｍ
・構　　造
　　　　　		変更面積	変　更　後	変　更　前	
		色　彩	㎡			
		素　材	㎡			
景観上配慮した事項その他参考となる事項		

（裏）
　備考
　　１　各項目について、工作物の新設に該当する場合は、既存部分欄の記入は不要です。
　　２　「工作物の種類」欄には、工作物の具体的な名称（例えば、工場の煙突）等を記入してください。（　　）には、桑名市景観規則第２条の該当する号番号を記入してください。
　　３　「敷地面積」欄には、行為に係る敷地の水平投影面積を記入してください。
　　４　「築造面積」欄には、当該工作物の水平投影面積を記入してください。
　　５　「高さ」欄には、地盤面から当該工作物の上端までの高さを記入してください。また、建築物と一体となって設置される工作物については、（　）内に建築物の上端から当該工作物の上端までの高さを記入してください。
　　　　増築又は改築によって高さが増加する場合は、既存部分欄に現在の高さを記入し、届出部分欄に増築又は改築する部分の高さを記入してください。合計欄には、増築又は改築後の高さを記入してください。
　　６　「構造」欄には、木造、鉄筋コンクリート造等の別を記入してください。
　　７　「色彩」欄には、色調、色相及びマンセル表色系又は日本塗料工業会標準色見本帳の記号を記入してください。（マンセル表色系の記号の記入例：濃い茶色（５ＹＲ３／３）、淡い黄緑色（2.5ＧＹ８／２）、薄いグレー（Ｎ7.5）、薄いアイボリー（５Ｙ８／1.5）等）
　　　　また、複数の色彩を使用する場合は、「色彩」欄に「別紙のとおり」と記入し、立面図に各色彩を使用する部分（屋根面及び壁面のサインを含む。）に、その色彩を使う面積、色調、色相及びマンセル表色系又は日本塗料工業会標準色見本帳の記号を記入してください。
　　８　「素材」欄には、表面仕上げの素材等をできるだけ詳しく記入してください。（例：ステンレスヘアーライン仕上げ、鉄部溶融亜鉛メッキ仕上げ、御影石ジェットバーナー仕上げ、コンクリート打放し、小口タイル張り等）
　　９　「景観上配慮した事項その他参考となる事項」欄には、当該工作物の建設等に当たって、特に留意した事項等を記入してください。
　　10　各欄に記入できない場合は、別紙又は添付する図書等に記入してください。

(別紙３)
（表）
　　行為の内容　（開発行為、土地の開墾・土石の採取・鉱物の掘採その他の土地の形質の変更又は屋外における土石・廃棄物・再生資源その他の物件の積）
開発行為、土地の開墾その他の土地の形質の変更	土地の面積
　　　　㎡	変更後の土地の形状		
	面又は
擁壁の規模
高さ　　ｍ
長さ　　ｍ
配　　　	面等
の外観		
		緑化の方法		
土石の採取・鉱物の掘採	土地の面積
　　　　㎡	採取又は掘　採　の位置・方法		
	面又は
擁壁の規模
高さ　　ｍ
長さ　　ｍ
配　　　	跡　地　の緑　化　の方法等		
屋外における土石・廃棄物・再生資源その他の物件の積	土地の面積
　　　　㎡	物件の種類		
	積又は貯蔵の高さ
高さ　　ｍ	積又は
貯蔵の
位置・方法		
		遮へいの方法		
景観上配慮した事項
その他参考となる事項			

（裏）
　備考
　　１　「開発行為、土地の開墾その他の土地の形質の変更」欄
　　　(１)　「変更後の土地の形状」欄には、変更後の土地の段差及び傾斜の状況等について記入してください。
　　　(２)　「面等の外観」欄には、面又は擁壁の配、擁壁の素材等について記入してください。
　　　(３)　「緑化の方法」欄には、緑化面積、樹種、緑化の工法、既存樹木の活用等について記入してください。
　　２　「土石の採取・鉱物の掘採」欄
　　　(１)　「採取又は掘採の位置・方法」欄には、主要道路等の公共空間から行為地を目立ちにくくするための位置及び方法について記入してください。
　　　(２)　「跡地の緑化の方法等」欄には、跡地の緑化面積、樹種、緑化の工法等及び面の形状や行為地の周囲の地形にあわせるための措置について記入してください。
　　３　「屋外における土石・廃棄物・再生資源その他の物件の積」欄
　　　(１)　「物件の種類」欄には、積又は貯蔵する物件の種類について記入してください。
　　　(２)　「積又は貯蔵の位置・方法」欄は、整然とした積又は貯蔵とするための措置について記入してください。
　　　(３)　「遮へいの方法」欄には、主要道路等の公共空間から行為地を遮へいするための措置について記入してください。
　　４　「景観上配慮した事項その他参考となる事項」欄には、当該行為を行うに当たって、特に留意した事項等を記入してください。
　　５　各欄に記入できない場合は、別紙又は添付する図書等に記入してください。