様式第1号(第6条関係)

年　　　月　　　日

(宛先)桑名市長

(申請者)　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

耐震診断実施申込書

　木造住宅耐震診断を受けたいので、桑名市木造住宅耐震診断事業実施要綱第6条第1項の規定に基づき、下記のとおり申し込みます。

記

住宅の所在地	桑名市	
住宅の種類	専用住宅・併用住宅(　　　　　　　　　)・共同住宅・長屋住宅	
建築年月／増築の有無	　　　　年　　　月　／　増築　有(　　　年　　　月)・無	
階数／構造	　　　　階建て／在来軸組構法等・ツーバイフォー・不明	
延床面積(非住宅部分面積)	㎡(　　　　　　　　　　　　㎡)　　	
住宅所有者	　	
居住者／家主の承諾(共同住宅・長屋住宅・借家の場合)	家主が受診…居住者(世帯数　　　　　世帯)の承諾　有・無
居住者が受診…家主(氏名　　　　　　　　)の承諾　有・無	
診断実施希望時期	　　　　年　　　月ごろ	

同意書
　私は、診断を受けようとする建築物が桑名市木造住宅耐震診断事業実施要綱に定める診断対象要件に該当するものであることを桑名市が確認するために、同市が住民基本台帳や固定資産課税台帳、建築確認申請関係図書等で情報を収集して照合を行うこと、及び同市が耐震診断実施に必要な範囲で耐震診断者に当該情報を提供することに同意します。
氏名　　　　　　　　　　印	

※添付書類…建築時期のわかる書類(固定資産税納税通知書の表紙・課税資産明細書の写し、建築確認申請の確認通知書の写しなど)