様式第４号(第９条関係)

軽微な変更届出書
年　　月　　日
(宛先)桑名市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、その主たる事務所の所在地)　　　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)　　　

　長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行規則第７条に規定する軽微な変更をしましたので届け出ます。
認定番号及び年月日	第　　　　　　　　　　　　　　号　　　　　年　　月　　日	
認定住宅の位置	桑名市	
工事の着手予定時期又は完了予定時期の変更(６か月以内)	旧	　	
	新	　	
譲受人の決定の予定時期の変更
(６か月以内)	旧	　	
	新	　	
区分所有住宅の管理者等の選任の予定時期の変更
(６か月以内)	旧	　	
	新	　	
その他の変更	旧	　	
	新	　	
変更の理由	　	

受付欄(※)	台帳記載(※)	
　	　　　　　年　　月　　日　　台帳記入	
備考　1　法第５条第２項の申請の場合には、申請者は、一戸建て住宅等分譲事業者及び譲受人の連名としてください。
　　　2　申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
　　　3　「(※)」欄は、記入しないでください。