様式第２号(第５条関係)

認定長期優良住宅建築等計画等に基づく住宅の建築又は維持保全を取りやめる旨の申出書

年　　月　　日

(宛先)桑名市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、その主たる事務所の所在地)　　　

申出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)　　　

　認定長期優良住宅建築等計画又は認定長期優良住宅維持保全計画に基づく住宅の建築又は維持保全を取りやめるので、申し出ます。

1　長期優良住宅建築等計画等の認定番号
　　　　第　　　　　　　　　　　　号

2　長期優良住宅建築等計画等の認定年月日
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

3　認定にかかる住宅の位置
　　　　　桑名市