同一世帯でない方が給付の申請をする場合は、委任状が必要です。

1.療養の給付

病気やけがをしたとき医療機関の窓口で保険証を提示すれば、下記の窓口負担割合で医療をうけることができます。

対象者 窓口負担割合
0歳から小学校入学前 2割
小学校入学から69歳 3割
70歳以上 2割、一定の所得のある方は3割(平成26年4月1日までに70歳の誕生日を迎えた方で特例措置対象者は1割)

2.療養費の支給

対象の方及び世帯主のマイナンバーの記入と届出者の本人確認が必要となります。

医師が治療上必要と認めたコルセットやギブスなどの補装具代がかかったときや、旅先や急病などで保険証を持たずに診療を受けたときは、治療費の全額を支払ってから後日、申請により国民健康保険が負担する治療費が支給されます。

 療養費支給申請書 [20KB docxファイル] 

3.高額療養費の支給

対象の方及び世帯主のマイナンバーの記入と届出者の本人確認が必要となります。

医療機関で高額な医療費を支払った場合は申請により自己負担限度額を超えた分が支給されます。

限度額適用認定証について

70 歳未満の被保険者が入院した際に、医療機関で1ヶ月に支払った窓口負担額が自己負担限度額を超えた場合、医療機関の窓口に「限度額適用認定証」または「限 度額適用・標準負担額減額認定証」を提示すると窓口負担額は自己負担限度額までになります。(食事代、差額ベット代を除く)

※入院でも外来でも適用できます。

限度額適用認定証の交付に必要なもの(70歳未満の被保険者)

対象の方及び世帯主のマイナンバーの記入と届出者の本人確認が必要となります。

※国民健康保険の保険税を滞納していると、認定証の交付が受けられない場合があります。

※住民税非課税世帯の方は入院時の標準負担額減額認定証を併せた「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付いたします。

※有効期限は毎年8月1日から翌年7月31日までです。毎年更新の手続きが必要です。(標準負担額減額認定証については下記「5.入院時食事療養費の支給」を参照ください。)

一部負担金が限度額を超えた場合(70歳未満の被保険者)

同じ人が同じ月内に、同じ医療機関で下表の限度額を超えて一部負担金を支払ったとき、その超えた分が高額療養費として支給されます。

※なお、入院と外来、医科と歯科は別々に計算となります。また、旧総合病院については、平成22年3月診療分までは診療科毎に、平成22年4月以降は歯科を除く病院毎を同一診療として算定対象となります。

自己負担限度額(月額)

区分 所得要件 限度額

旧ただし書所得

901万円超

252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1%
<140,100円>

旧ただし書所得
600万円~901万円以下

167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1%
<93,000円>

旧ただし書所得
210万円~600万円以下

80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%
<44,400円>

旧ただし書所得210万円以下

57,600 円
<44,400円>

住民税非課税

35,400 円
<24,600円>

※旧ただし書所得とは、国民健康保険税の算定の基礎となる「基礎控除後の総所得金額等」のことです。

※< >は、12か月間に4回以上高額療養費の支給を受ける場合(多数該当)の4回目からの限度額です。

※所得の申告がない場合は上位所得者とみなされますので、ご注意ください。

 

一部負担金が限度額を超えた場合(70歳以上75歳未満の被保険者)

同じ月内に、下表の限度額を超えて一部負担金を支払ったとき、申請により超えた分が支給されます。

自己負担限度額(月額)
  外来(個人単位)    外来+入院(世帯単位)

現役並み所得者Ⅲ

課税所得690万円以上

252,600円+(医療費ー842,000円)✕1%※1

(多数該当は140,100円)※2

現役並み所得者Ⅱ

課税所得380万円以上

167,400円+(医療費ー558,000円)✕1%※1

(多数該当は93,000円)※2

現役並み所得者Ⅰ

課税所得145万円以上

80,100円+(医療費ー267,000円)✕1%※1

(多数該当は44,400円)※2

一般

18,000円

(年間14.4万円)※3

57,600円

(44,400円)※2

低所得Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ 8,000円 15,000円

 

※1 ( )内は、過去12か月以内に3回以上高額医療費の支給を受け、4回目の支給に該当する場合の限度額。

※2 1年間(8月~翌年7月)の外来(個人)の自己負担額の合算額に、年間144,000円の上限があります。

・現役並み所得者とは、世帯内の70歳以上75歳未満の人で課税所得(各種控除後額)が年間145万円以上の人。ただし、その世帯の該当者の年収が合計520 万円未満(該当者が1人の世帯では年収383万円未満)の場合は、申請により、1割負担となります。

・低所得者IIとは、国保加入者全員と世帯主が住民税非課税の世帯の人です。

・低所得者Iとは、国保加入者全員と世帯主が住民税非課税かつ各種収入などから必要経費、控除を差し引いた所得が0円となる世帯の人です。

高額療養費の申請に必要なもの

対象の方及び世帯主のマイナンバーの記入と届出者の本人確認が必要となります。

桑名市国保では、高額療養費の貸付制度があります。

対象の方及び世帯主のマイナンバーの記入と届出者の本人確認が必要となります。

この制度は、高額療養費に該当する方で、医療費の支払が困難な場合に、国保がその高額療養費相当額を貸付するものです。

対象者

申請は世帯主にしていただきます。

  • 桑名市国民健康保険に加入している方
  • 高額療養費に該当する方
  • 国民健康保険税を滞納していない方
貸付額
  • 高額療養費の100分の80以内
提出書類
  • 高額療養費資金貸付申請書
  • 相殺同意書
  • 請求書
  • 高額療養費資金借用書
  • 高額療養費資金借受人変更届(変更がある場合のみ)
  • 医療機関の請求書または領収書のコピー

高額医療・高額介護合算療養費について

対象の方及び世帯主のマイナンバーの記入と届出者の本人確認が必要となります。

医療保険と介護保険のそれぞれの自己負担の限度額を超える額が著しく高額になる場合に、この負担を軽減するしくみとして「医療保険と介護保険を合わせた自己負担を一定限度にとどめる高額介護合算」制度が適用されます。
国民健康保険の世帯内に、介護サービスを利用している方がいるとき、医療保険の高額療養費の自己負担額と、介護保険のサービス利用料の年間(8月から翌年の7月まで)の自己負担を合算した場合に、下表の限度額を超えた分が支給されます。

自己負担限度額(年額)
70歳未満の方

所得区分

所得要件

国民健康保険+介護保
(70歳未満を含む)

(平成27年7月まで)

国民健康保険+介護保
(70歳未満を含む)

(平成27年8月から)

上位所得者 旧ただし書き所得901万円超 176万円 212万円
旧ただし書き所得600超901万円以下 135万円 141万円
一般 旧ただし書き所得210超600万円以下 67万円 67万円
旧ただし書き所得210万円以下 63万円 60万円
低所得者 住民税非課税 34万円 34万円

 ※旧ただし書き所得は総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額です。

70歳から74歳までの方
所得区分 所得要件

国民健康保険+介護保険

(世帯内の70~74歳)

現役並み所得者Ⅲ

課税所得690万円以上 212万円
現役並み所得者Ⅱ 課税所得380万円以上690万円未満 141万円
現役並み所得者Ⅰ 課税所得145万円以上380万円未満  67万円
一般 課税所得145万円未満 56万円
低所得Ⅱ 住民税非課税世帯 31万円
低所得Ⅰ 住民税非課税世帯(所得が一定以下) 19万円


※自己負担限度額は毎年7月31日に加入している健康保険での高額療養費自己負担限度額の区分を適用します。

※計算期間は毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間です。

4.海外療養費について

海外渡航中に病気やけがで治療を受けた場合、支払った医療費の一部が払い戻しされます。

支給される範囲

支給が受けられるのは、その治療が日本国内の保険診療として認められた治療のみです。
治療目的で渡航した場合や、保険適用となっていない治療を受けた場合は支給の対象にはなりません。

申請および支給までの手順

  1. 国外に行く前に、市役所保険年金課の窓口で「診療内容明細書」「領収明細書」の用紙を受け取り、国外に携帯してください。
  2. 受診した海外の医療機関で一旦治療費の全額を支払い、「診療内容明細書」と「領収明細書」を医師に記入してもらいます。医療機関ごと、診療月ごとに分けて用意してください。同じ医療機関でも外来と入院がある場合は、それぞれ分けて作成してもらってください。また、薬が出た場合は、薬剤名、効用、何日分か分るようにして下さい。
  3. 帰国後、必要書類を持参し、海外療養費の申請をしてください。

※最近、この制度を悪用した不正受給が発生しています。海外療養費の不正請求を防止するため、支給申請に対する審査を強化する取り組みを実施しています。不正請求が発覚した場合は、警察と連携して厳正な対応を行います。

海外療養費の申請に必要なもの

 対象の方及び世帯主のマイナンバーの記入と届出者の本人確認が必要となります。

  • 国民健康保険被保険者証 
  • 療養費支給申請書 [20KB docxファイル] (申請窓口で記載していただく書類です。)
  • パスポートなど診療を受けた人の出入国が証明できるもの
  • 診療内容明細書の原本(医師の署名があり治療の内容が分かる明細)
  • 海外の医療機関に全額治療費を支払った領収書の原本
  • 領収明細書の原本(領収の内訳が分かるもの)
  • 診療内容明細書と領収明細書の日本語訳文(翻訳者の住所・氏名が記載されているもの)
  • 印かん
  • 預金通帳 

5.入院時食事療養費の支給

入院したときの食事代は標準負担額を自己負担いただき、残りを入院時食事療養費として国保が負担します。

入院時食事代の標準負担額(自己負担額)

対象 金額(一食)
一般(下記以外の人)

(平成30年3月まで)

  360円※1

(平成30年4月~)

460円※1

住民税非課税世帯(70歳以上の人は低所得II) 90日までの入院 210円
90日を超える入院 160円

70歳以上で低所得Iの人

100円

※1 指定難病患者のかた、一定期間精神病床に入院中等のかたは、260円の場合もあります。 

・入院時の一部負担の食事代は高額療養費の対象外です。

・住民税非課税世帯の方は医療機関にて「標準負担額減額認定証」(70歳以上で高齢受給者証をお持ちの住民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)の提示が必要です。

標準負担額減額認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)の交付に必要なもの

対象の方及び世帯主のマイナンバーの記入と届出者の本人確認が必要となります。

※申請した月の初日から適用になります。

※有効期限は毎年8月1日から翌年7月31日までです。毎年更新の手続きが必要となります。

6.出産育児一時金の支給

支給額は42万円です。(産科医療補償制度に加入していない医療機関で出産した場合は40万4千円です)

※平成26年12月31日以前に産科医療補償制度に加入していない医療機関で出産した場合39万円です。

※平成21年9月30日以前に出産した場合は38万円(産科医療補償制度に加入していない医療機関で出産した場合35万円です)

  • 妊娠12週(85日)以降であれば、死産・流産の場合にも支給されます。(支給額は日数により異なります)
  • 他の被用者保険(社会保険等)被保険者として1年以上加入していた方が、資格喪失後6ヶ月以内に出産した場合は、以前の被用者保険(社会保険等)から支給されますので、国民健康保険からは支給されません。

支給方法

平成21年10月1日以降の出産に関しては、原則、医療機関への直接支払制度となりますが、次の場合は、申請が必要となります。

  • 出産にかかった費用が出産育児一時金に満たない場合は、その差額を国民健康保険へ申請してください。
  • 直接支払制度を利用せず、従来の方法(出産後の申請により、銀行口座へ後日振込み)で申請もできます。

出産育児一時金の申請に必要なもの

  • 出産育児一時金支給請求書 [47KB docファイル] (窓口で記載していただく書類です。)
  • 保険証
  • 出産費用明細書又は領収書
  • 預金通帳
  • 印かん
  • 直接支払制度を利用しない旨の記載がわかるもの(直接支払制度を利用しない場合のみ)

7.葬祭費の支給

国民健康保険に加入している方が死亡したときは、葬祭を行った方に5万円(平成18年10月1日以後の死亡)が支給されます。

※ただし、他の被用者保険(社会保険等)から支給される場合、国民健康保険からは支給されません。

葬祭費の申請に必要なもの

8.第三者行為 

交通事故のように、第三者の行為によってけがをして治療を受ける場合、原則として加害者が医療費を負担すべきものですが、国民健康保険で治療を受けようとするときは、市役所窓口へ必ず届出をしてください。様式については三重県国民健康保険団体連合会ホームページからダウンロードしてください。