介護保険事業所の指定・体制・給付等に関する届け出について（居宅介護支援・地域密着型サービス事業）

指定申請

提出期限

届け出の種類	提出期限
指定申請書（付表） 再開届出書 廃止・休止届出書 指定辞退届出書 指定更新申請書（付表）	指定を受けたい日の前々月の末日までに 廃止等を行う前月の末日までに 指定更新する日の前々月の末日までに （例：4月1日に指定を受ける場合、2月末日までに提出）
変更届出書	変更から10日以内

様式

• 指定申請書　第1号様式（エクセル：28KB）
  • 付表1　夜間対応型訪問介護事業所（エクセル：38KB）
  • 付表2-1 認知症対応型通所介護（エクセル：42KB）
  • 付表2-2 認知症対応型通所介護（エクセル：44KB）
  • 付表3 小規模多機能型居宅介護事業所（エクセル：56KB）
  • 付表4 認知症対応型共同生活介護事業所（エクセル：49KB）
  • 付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：45KB）
  • 付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：57KB）
  • 付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：38KB）
  • 付表8 複合型サービス（エクセル：61KB）
  • 付表9 地域密着型通所介護（エクセル：33KB）
  • 付表10 指定居宅介護支援事業所（エクセル：43KB）
• 変更届出書　第2号様式（エクセル：22KB）
• 再開届出書　第2号の2様式（エクセル：21KB）
• 廃止・休止届出書 第3号様式（エクセル：23KB）
• 指定辞退届出書　第4号様式（エクセル：22KB）
• 指定更新申請書　第5号様式（エクセル：25KB）

体制届

届け出ている介護報酬の加算等の体制を変更する場合は「介護給付費算定にかかる体制等に関する届け出書」及び「介護給付費算定にかかる体制等状況一覧」にて、算定を開始する前に届け出をする必要があります。

4月については、様式等の改正があることから、4月から適用となる体制届の提出期限は同月10日とします。

 

加算算定開始時期

サービス種類	加算算定開始時期
居宅介護支援 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護	毎月15日以前に届け出た場合→翌月から 毎月16日以降に届け出た場合→翌々月から
認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設	届出が受理された日の翌月から算定 （月の初日の場合はその月から算定）

様式

サービス種別	様式
居宅介護支援	様式（エクセル：83KB）
介護予防支援	様式（エクセル：60KB）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	様式（エクセル：117KB）
地域密着型通所介護	様式（エクセル：115KB）
認知症対応型通所介護（介護予防含む）	様式（エクセル：85KB）
小規模多機能型居宅介護（介護予防含む）	様式（エクセル：128KB）
認知症対応型共同生活介護（介護予防含む）	様式（エクセル：140KB）
地域密着型特定施設入居者生活介護	様式（エクセル：139KB）
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	様式（エクセル：166KB）
看護小規模多機能型居宅介護	様式（エクセル：150KB）

体制の届出を要しない加算について

• 協力医療機関連携加算（年1回　3月末に提出）

　令和6年度介護報酬改定において（地域密着型）介護老人福祉施設・介護老人保健施設・（地域密着型）特定施設入居者生活介護・認知症対応型共同生活介護に新設された協力医療機関連携加算は体制の届出を要しない加算ですが、上位区分（100単位/月）において協力医療機関との連携に関する届出要件があり、当該要件を満たす医療機関の情報を市に届け出ていない場合には、速やかに届け出ることとされています。協力医療機関連携加算（上位区分）を算定する場合は、速やかに下記書類をご提出ください。

【提出書類】

1. 協力医療機関に関する届出書（別紙3）（エクセル：49KB）

2. 各協力医療機関との協力内容が分かる書類（協定書等）

【留意事項】

登録されている協力医療機関に変更（増減含む）が生じた場合は、別途変更届出の提出が必要です。

給付等

様式

• 介護給付費明細書過誤返戻依頼書　様式（ワード：37KB）　様式（PDF：81KB）

各手続きの提出方法（共通）

提出部数

• 1部を持参、郵送またはメール

受付印を押した書類の控えが必要な場合は2部ご準備ください。
※郵送であって、控えが必要な場合は返信用封筒を同封してください。（同封がない場合、返送はいたしません）
※メールによる提出の場合、受付印は押さないため、送信履歴等を提出の控えとしてお取り扱いください。
※一部の手続は厚生労働省の電子申請届出システムによる提出も可能です。

提出先

〒511-8601

桑名市中央町二丁目37番地（本庁舎1階）

メールアドレス：kaigoyobom@city.kuwana.lg.jp

電子申請届出システムについて

介護サービスに係る指定申請等について、厚生労働省の「電子申請届出システム」による受付をしています。

厚生労働省「電子申請届出システム」ホームページ（外部サイトへリンク）（別ウィンドウで開きます）

本システムの操作方法については、リンク先に掲載の操作マニュアル等をご参照ください。

受付できるサービス種別

• 居宅介護支援

• 介護予防支援

• 地域密着型（介護予防）サービス

• 基準該当サービス

• 総合事業（指定事業者に係るものに限る）

受付できる手続き

• 新規指定申請

• 変更届出

• 更新申請
• その他申請届出
  • 再開届出
  • 廃止・休止届出
  • 指定辞退届出
• 加算に関する届出