介護高齢課

新たに要介護認定を受けようとする時
要介護認定を更新しようとする時

（有効期間満了日の60日前から有効期間満了日）

1. 申請書を提出していただくと、調査員による聞き取り調査を行います。
2. 調査結果と主治医の意見書をもとに、介護認定審査会にて要介護状態区分を決定します。
3. 原則として申請から30日以内に、要介護認定の結果を文書で通知します。

詳しくはサービス利用の仕方をご覧ください。

市役所1階　介護高齢課窓口
※大山田・多度・長島地区市民センター窓口
※桑部・在良・七和・深谷・久米・城南・伊曽島まちづくり拠点施設窓口
※サンファーレサテライトオフィス窓口

深谷・在良・七和・城南・正和郵便局窓口（※は書類のお預かりのみ）

午前8時30分から午後5時15分まで

郵便局窓口は、午前9時から午後5時まで

窓口にて提出、もしくは郵送にて提出

また、個人番号の確認に必要なものをご持参ください。

介護認定（新規）申請書（エクセル：38KB）

介護認定（新規）申請書（PDF：216KB）

1. 申請書を提出していただくと、通常の認定の際と同様に、調査員による聞き取り調査を行います。
2. 調査結果と主治医の意見書をもとに、介護認定審査会にて要介護状態区分を決定します。
3. 原則として申請から30日以内に、要介護認定の結果を文書で通知します。

市役所1階　介護高齢課窓口
※大山田・多度・長島地区市民センター窓口
※桑部・在良・七和・深谷・久米・城南・伊曽島まちづくり拠点施設窓口
※サンファーレサテライトオフィス窓口

深谷・在良・七和・城南・正和郵便局窓口（※は書類のお預かりのみ）

午前8時30分から午後5時15分まで

郵便局窓口は、午前9時から午後5時まで

窓口にて提出、もしくは郵送にて提出

また、個人番号の確認に必要なものをご持参ください。

区分変更申請（エクセル：36KB）

区分変更申請（PDF：202KB）

1. 届出書に必要事項を記入し、市へご提出ください。
2. 届出日をもって、要介護（要支援）認定申請の取下げ手続きを行います。
3. 取下げ届出書を提出された後、介護サービス利用を再度ご検討される場合は改めて要介護（要支援）認定申請の手続きが必要です。

市役所1階　介護高齢課窓口

窓口にて提出、もしくは郵送にて提出

要介護認定申請取下げ届出書（エクセル：18KB）

居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

市役所1階　介護高齢課窓口

窓口にて提出、もしくは郵送にて提出

また、個人番号の確認に必要なものをご持参ください。

サービス計画作成依頼届出書（エクセル：115KB）

介護保険施設に入所、もしくは短期入所(ショートステイ)をご利用になられる方で、次の3つのいずれにも該当する方

1. 本人および同一世帯の方全てが住民税非課税者であること
2. 本人の配偶者（別世帯も含む）が住民税非課税者であること
3. 預貯金等合計額（※1）が、第1号被保険者は、年金収入等（※2）80万円以下の人は単身650万円・夫婦1,650万円以下、年金収入等（※2）80万円超120万円以下の人は単身550万円・夫婦1,550万円、年金収入等（※2）120万円超の人は単身500万円・夫婦1,500万円以下であること。第2号被保険者は、単身1,000万円・夫婦2,000万円以下であること

1について、「預貯金等合計額」とは、被保険者名義（配偶者がいればその分も）の普通預金・定期預金・有価証券、投資信託等を全て合わせたその合計額をいいます

2について、「年金収入等」とは、非課税年金を含む公的年金等収入金額+その他の合計所得金額のことをいいます

1. 申請書に必要事項を記入し、市へご提出ください。
2. 軽減の対象になる場合は介護保険負担限度額認定証を発行いたします。
3. 施設入所もしくはショートステイをご利用になられる際に認定証をご提示ください。

市役所1階　介護高齢課窓口
※大山田・多度・長島地区市民センター窓口
※桑部・在良・七和・深谷・久米・城南・伊曽島まちづくり拠点施設窓口
※サンファーレサテライトオフィス窓口

深谷・在良・七和・城南・正和郵便局窓口（※は書類のお預かりのみ）

預貯金等合計額がわかるものの写し（1部）

詳細は以下の負担限度額申請のご案内をご覧ください

午前8時30分から午後5時15分まで

郵便局窓口は、午前9時から午後5時まで

各窓口にて、もしくは郵送にて提出

また、個人番号の確認に必要なものをご持参ください。

負担限度額申請のご案内.docx（ワード：33KB）

負担限度額認定申請書（ワード：30KB）

1. 高額介護(居宅支援)サービス費の支給対象になられた方には、お知らせと申請書をお送りします。
2. 申請書に必要事項をご記入のうえ、提出してください。
3. 申請書を提出していただいた月の翌月末に、ご指定の口座に給付費を振込いたします。
4. 一旦申請していただくと、次回該当分以降自動的に最初にご指定いただいた口座に振込いたします。
5. 振込口座の変更等の場合は、介護高齢課までご連絡ください。

午前8時30分から午後5時15分まで

窓口にて提出、もしくは郵送にて提出

また、個人番号の確認に必要なものをご持参ください。

高額介護(予防)サービス費支給申請書（エクセル：74KB）

1. 依頼書に必要事項を記入し、市へご提出ください。
2. 当該被保険者の入所する施設、もしくは「居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書」等によって当該被保険者の居宅サービス計画等（ケアプラン）を作成することを届け出ている事業者以外は請求できません。

住宅改修費の支給を受けるために必要な手続きです。
事前に申請していただくことにより、完了後住宅改修にかかった費用(20万円を上限とします)のうち9割を支給します。

平成27年8月から一定以上所得者は8割を支給します。

1. 居宅介護支援事業者等に改修の意向を伝え、どのような改修が必要か十分検討してください。
   ※保険を利用できる改修は小規模なものに限られます。
   • 手すりの取付け
   • 床段差の解消
   • 滑りの防止及び移動の円滑化のための床材の変更
   • 引き戸等への扉の取替え
   • 洋式便所への便器の取替え
   • その他、上記の改修に伴い必要となる住宅改修
2. 施工事業者の選択…複数から見積書をとり検討するなど、適正に選択してください。
3. 市へ事前申請する…支給申請書に理由書、見積書(内訳の記載があるもの)、改修前の写真(日付入)を添付し、市へ申請してください。
   • 通常、介護支援専門員等が代行して申請します。
4. 市によって、支給対象であることの確認をいたします。その後、正式な発注をしてください。
5. 改修完了の確認後、施工事業者へ費用を全額支払ってください。
6. 市への請求書に改修費用の領収書、改修後の写真(日付入)を添えて市へ請求してください。
7. 申請日の翌月末に住宅改修費をご指定の口座に振込いたします。

• 事前申請の際の添付書類
  • 住宅改修理由書:1部
  • 見積書(内訳の記載のあるもの):1部
  • 改修前の写真(日付入)必要枚数
• 請求の際に必要な書類
  • 請求書:1部
  • 改修費用の領収書:1部
  • 改修後の写真(日付入):必要枚数

住宅改修申請書（エクセル：3,708KB）

介護保険で福祉用具購入費の支給を受けるために必要な手続きです。
申請によって、福祉用具の購入にかかった費用(10万円を上限とします)のうち9割を支給します。

平成27年8月から一定以上所得者は8割を支給します。

1. まず、どのような福祉用具を購入するかを介護支援専門員(ケアマネジャー)と相談し、用途に合う用具を購入します。
2. 購入後、申請書に必要事項を記入し、添付書類とともに市へ提出します。
   • 通常、介護支援専門員が代行して申請します。
   • 用具を購入される時点で在宅かつ介護の認定を既に受けている必要があります。
     (購入の時点で入院・入所中もしくは新規に介護認定を申請中の方は申請できません)
3. 申請日の翌月末に福祉用具購入費をご指定の口座に振込いたします。

福祉用具申請書（エクセル：79KB）

1. まず、どの福祉用具を貸与するかを介護支援専門員(ケアマネジャー)及び包括支援センター職員と相談する。
2. 介護支援専門員(ケアマネジャー)及び包括支援センター職員は、利用者に貸与が必要と判断すれば理由書の作成を行い市へ提出し承認をうける。

転入・転出・死亡などの理由により介護保険の被保険者資格を取得・喪失・異動した際に届け出ていただくための手続です。

届出書に必要事項を記入し、市へご提出ください。

転入したとき

1. 要介護・要支援の認定を前住所地で受けていた人は、介護保険受給資格証明書の提出が必要です。
   ※受給資格証明書とは、要介護・要支援認定を受けていることを証明する書類です。前住所地での転出手続き時に介護保険主管課で交付を受ける必要があります。
2. 資格取得日は転入日になります。
3. 保険料については、資格取得月から桑名市で賦課されます。

転出したとき

1. 被保険者証を返納してください。
2. 要介護・要支援の認定をすでに受けている人は、転出先で手続きをするための受給資格証明書を交付します。
3. 資格喪失日は転出日になります。
4. 保険料については、資格喪失月の前月まで桑名市で賦課されます。

住所変更・氏名変更などがあったとき

1. 新しい保険証を交付します。

死亡されたとき

1. 被保険者証を返納してください。
2. 資格喪失日は死亡日の翌日になります。
3. 保険料については、資格喪失月の前月まで賦課されます。

介護保険被保険者証（転入以外の方）

午前8時30分から午後5時15分まで

窓口にて提出、もしくは郵送にて提出

また、個人番号の確認に必要なものをご持参ください。

資格取得・喪失・異動届（ワード：17KB）

介護保険被保険者証などを紛失、汚損などの理由により再発行の申請をするための手続です。

申請書に必要事項を記入し、市へご提出ください。

市役所1階　介護高齢課窓口
※大山田・多度・長島地区市民センター窓口
※桑部・在良・七和・深谷・久米・城南・伊曽島まちづくり拠点施設窓口
※サンファーレサテライトオフィス窓口

深谷・在良・七和・城南・正和郵便局窓口（※は書類のお預かりのみ）

午前8時30分から午後5時15分まで

郵便局窓口は、午前9時から午後5時まで

窓口にて提出、もしくは郵送にて提出

本庁窓口以外の受付分は現住所もしくは登録済の送付先への郵送となります。

また、個人番号の確認に必要なものをご持参ください。

再交付申請書（ワード：17KB）

介護保険送付先・振込口座登録（変更）届出書

介護高齢課からの送付物の送付先を変更したい方

介護高齢課からの還付・給付の振込先を変更したい方

介護高齢課からの送付物の送付先や、還付・給付の振込先の変更するための手続きです。

届出書に必要事項を記入し、市へご提出ください。

市役所1階　介護高齢課窓口

大山田・多度・長島地区市民センター窓口

桑部・在良・七和・深谷・久米・城南・伊曽島まちづくり拠点施設窓口

サンファーレ・サテライトオフィス窓口

深谷・在良・七和・城南・正和郵便局窓口（※は書類のお預かりのみ）

午前8時30分から午後5時15分まで

郵便局窓口は、午前9時から午後5時まで

窓口もしくは郵送にて提出

送付先・振込先登録（変更）届出書（エクセル：21KB）