介護高齢課

• 新たに要介護・要支援認定を受けようとする方
• 要介護・要支援認定の更新をする方

• 新たに要介護・要支援認定を受けようとする時
• 要介護・要支援認定を更新しようとする時（有効期間満了日の60日前から有効期間満了日）

1. 申請書を提出していただくと、調査員による聞き取り調査を行います。
2. 調査結果と主治医の意見書をもとに、介護認定審査会にて要介護・要支援状態区分を決定します。
3. 原則として申請から30日以内に、要介護認定の結果を文書で通知します。

詳しくはサービス利用の仕方をご覧ください。

• 市役所1階　介護高齢課窓口
• 大山田・多度・長島地区市民センター・サンファーレサテライトオフィス窓口（書類のお預かりのみ）
• 深谷・在良・七和・城南・正和郵便局窓口（書類のお預かりのみ）
• オンライン申請の場合はこちら（外部サイトへリンク）

＜本人申請の場合＞

• 介護保険被保険者証（ピンク色）
• 申請者の個人番号（マイナンバー）が確認ができるもの

＜代理申請の場合＞

• 介護保険被保険者証（ピンク色）
• 申請者の個人番号（マイナンバー）が確認ができるもの
• 代理申請者の本人確認ができるもの

◆ 65歳未満の方は、特定疾病に該当していることを確認のうえ、次のいずれか医療保険加入状況を確認できるものを添えて申請してください。

1. 有効期限内の「健康保険証」
2. 保険者から送付された「資格確認書」もしくは「資格情報のお知らせ」
3. マイナポータルからダウンロードした「医療保険の資格情報」（ご自身のスマホ画面もしくはPDFを印刷したもの）

• 市役所・地区市民センター窓口：12/29～1/3を除く平日の午前8時30分から午後5時15分まで
• サンファーレサテライトオフィス窓口：こちらからご確認ください
• 郵便局窓口：市役所受付期間内の午前9時から午後5時まで

窓口、郵送またはオンラインにて提出

＜郵送先＞

〒511-8601

三重県桑名市中央町二丁目37番地

桑名市役所　保健福祉部　介護高齢課　宛

• 窓口申請・オンライン申請の場合、申請受付日が申請日となるため、原則申請日を遡ることはできません。

（オンライン申請で遡りご希望の場合は、6⃣その他伝達事項等の欄にその旨を必ずご記入ください）

（例）令和7年11月1日(土)が希望日の場合、令和7年11月4日(火)に限り11月1日(土)付受付で申請が可能

• 郵送の場合、消印日までは遡りが可能です。ご希望の申請日をご記入いただき、申請年月日以降に書類が市役所に届くように郵送ください。

介護認定（新規）申請書（エクセル：38KB）

介護認定（新規）申請書（PDF：216KB）

1. 申請書を提出していただくと、通常の認定の際と同様に、調査員による聞き取り調査を行います。
2. 調査結果と主治医の意見書をもとに、介護認定審査会にて要介護状態区分を決定します。
3. 原則として申請から30日以内に、要介護認定の結果を文書で通知します。

• 市役所1階　介護高齢課窓口
• 大山田・多度・長島地区市民センター・サンファーレサテライトオフィス窓口（書類のお預かりのみ）
• 深谷・在良・七和・城南・正和郵便局窓口（書類のお預かりのみ）
• オンライン申請の場合はこちら（外部サイトへリンク）

＜本人申請の場合＞

• 介護保険被保険者証（ピンク色）
• 申請者の個人番号（マイナンバー）が確認ができるもの

＜代理申請の場合＞

• 介護保険被保険者証（ピンク色）
• 申請者の個人番号（マイナンバー）が確認ができるもの
• 代理申請者の本人確認ができるもの

• 市役所・地区市民センター窓口：12/29～1/3を除く平日の午前8時30分から午後5時15分まで
• サンファーレサテライトオフィス窓口：こちらからご確認ください
• 郵便局窓口：市役所受付期間内の午前9時から午後5時まで

窓口、郵送またはオンラインにて提出

＜郵送先＞

〒511-8601

三重県桑名市中央町二丁目37番地

桑名市役所　保健福祉部　介護高齢課　宛

• 窓口申請・オンライン申請の場合、申請受付日が申請日となるため、原則申請日を遡ることはできません。

（オンライン申請で遡りご希望の場合は、6⃣その他伝達事項等の欄にその旨を必ずご記入ください）

（例）令和7年11月1日(土)が希望日の場合、令和7年11月4日(火)に限り11月1日(土)付受付で申請が可能

• 郵送の場合、消印日までは遡りが可能です。ご希望の申請日をご記入いただき、申請年月日以降に書類が市役所に届くように郵送ください。

区分変更申請書（エクセル：36KB）

区分変更申請書（PDF：201KB）

1. 届出書に必要事項を記入し、市へご提出ください。
2. 届出日をもって、要介護（要支援）認定申請の取下げ手続きを行います。
3. 取下げ届出書を提出された後、介護サービス利用を再度ご検討される場合は改めて要介護（要支援）認定申請の手続きが必要です。

市役所1階　介護高齢課窓口

窓口にて提出、もしくは郵送にて提出

＜郵送先＞

〒511-8601

三重県桑名市中央町二丁目37番地

桑名市役所　保健福祉部　介護高齢課　宛

要介護認定申請取下げ届出書（エクセル：18KB）

居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

• 市役所1階　介護高齢課窓口
• オンライン申請の場合はこちら（外部サイトへリンク）

• 介護保険被保険者証（ピンク色）
• 申請者の個人番号（マイナンバー）が確認ができるもの

窓口、郵送またはオンラインにて提出

＜郵送先＞

〒511-8601

三重県桑名市中央町二丁目37番地

桑名市役所　保健福祉部　介護高齢課　宛

サービス計画作成依頼届出書（エクセル：115KB）

介護保険施設に入所、もしくは短期入所(ショートステイ)をご利用になられる方で、次のいずれかに該当する方

※1：別世帯の配偶者を含みます。

※2：被保険者名義（配偶者がいればその分も）の普通預金・定期預金・有価証券、投資信託等を全て合わせたその合計額をいいます

1. 申請書に必要事項を記入し、市へご提出ください。
2. 認定対象になる場合は介護保険負担限度額認定証を後日郵送いたします。
3. 施設入所もしくはショートステイをご利用になられる際に認定証をご提示ください。

• 市役所1階　介護高齢課窓口
• 大山田・多度・長島地区市民センター・サンファーレサテライトオフィス窓口（書類のお預かりのみ）
• 深谷・在良・七和・城南・正和郵便局窓口（書類のお預かりのみ）
• オンライン申請の場合はこちら（外部サイトへリンク）

詳細は以下の負担限度額申請のご案内をご覧ください

• 市役所・地区市民センター窓口：12/29～1/3を除く平日の午前8時30分から午後5時15分まで
• サンファーレサテライトオフィス窓口：こちらからご確認ください
• 郵便局窓口：市役所受付期間内の午前9時から午後5時まで

窓口、郵送またはオンラインにて提出

＜郵送先＞

〒511-8601

三重県桑名市中央町二丁目37番地

桑名市役所　保健福祉部　介護高齢課　宛

負担限度額申請のご案内【令和6年8月～】（PDF：372KB）

負担限度額認定申請書（ワード：30KB）

1. 高額介護(介護予防)サービス費の支給対象になられた方には、お知らせと申請書をお送りします。
2. 申請書に必要事項をご記入のうえ、提出してください。
3. 申請書を提出していただいた月の翌月末に、ご指定の口座に給付費を振込いたします。
4. 一旦申請していただくと、次回該当分以降自動的に最初にご指定いただいた口座に振込いたします。
5. 振込口座の変更等の場合は、介護高齢課までご連絡ください。

• 市役所1階　介護高齢課窓口
• 大山田・多度・長島地区市民センター・サンファーレサテライトオフィス窓口（書類のお預かりのみ）
• 深谷・在良・七和・城南・正和郵便局窓口（書類のお預かりのみ）
• オンライン申請の場合はこちら（外部サイトへリンク）

申請者の個人番号（マイナンバー）が確認ができるもの

（上記に写真がついていない場合）運転免許証や年金手帳などその他の公的な書類1点

• 市役所・地区市民センター窓口：12/29～1/3を除く平日の午前8時30分から午後5時15分まで
• サンファーレサテライトオフィス窓口：こちらからご確認ください
• 郵便局窓口：市役所受付期間内の午前9時から午後5時まで

窓口にて提出、もしくは郵送にて提出

＜郵送先＞

〒511-8601

三重県桑名市中央町二丁目37番地

桑名市役所　保健福祉部　介護高齢課　宛

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書（エクセル：74KB）

1. 依頼書に必要事項を記入し、市へご提出ください。
2. 当該被保険者の入所する施設、もしくは「居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書」等によって当該被保険者の居宅サービス計画等（ケアプラン）を作成することを届け出ている事業者以外は請求できません。

＜窓口申請の場合＞

• 介護支援専門員証（ケアマネ証）

＜郵便申請の場合＞

• 介護支援専門員証（ケアマネ証）の写し
• 返信用封筒（宛先を記載して切手を貼ったもの）

12/29～1/3を除く平日の午前8時30分から午後5時15分まで

窓口にて提出、もしくは郵送にて提出

＜郵送先＞

〒511-8601

三重県桑名市中央町二丁目37番地

桑名市役所　保健福祉部　介護高齢課　宛

住宅改修費の支給を受けるために必要な手続きです。
事前に申請していただくことにより、完了後住宅改修にかかった費用(20万円を上限とします)のうち9割~7割を支給します。

支給に当たり、一旦総額を支払った後、所要額を給付する方法（償還払い）と自己負担分のみを支払う方法（受領委任払い）を選べます。詳しくは、「介護保険「住宅改修」「福祉用具購入」にかかる受領委任払い制度の開始についてのページ」をご確認ください。

1. 居宅介護支援事業者等に改修の意向を伝え、どのような改修が必要か十分検討してください。
   ※保険を利用できる改修は小規模なものに限られます。
   • 手すりの取付け
   • 床段差の解消
   • 滑りの防止及び移動の円滑化のための床材の変更
   • 引き戸等への扉の取替え
   • 洋式便所への便器の取替え
   • その他、上記の改修に伴い必要となる住宅改修
2. 施工事業者の選択…複数から見積書をとり検討するなど、適正に選択してください。
3. 市へ事前申請する…支給申請書に理由書、見積書(内訳の記載があるもの)、改修前の写真(日付入)を添付し、市へ申請してください。
   • 介護支援専門員等が代行して申請します。
4. 市によって、支給対象であることの確認をいたします。その後、正式な発注をしてください。
5. 改修完了の確認後、施工事業者へ費用（全額または1～3割）を支払ってください。
6. 市への請求書に改修費用の領収書、改修後の写真(日付入)を添えて市へ請求してください。
7. 申請日の翌月末に住宅改修費をご指定の口座に振込いたします。

• 市役所1階　介護高齢課窓口
• オンライン申請の場合はこちら（外部サイトへリンク）

• 事前申請の際の添付書類
  • 住宅改修理由書:1部
  • 見積書(内訳の記載のあるもの):1部
  • 改修前の写真(日付入)必要枚数
• 請求の際に必要な書類
  • 請求書:1部
  • 改修費用の領収書:1部
  • 改修後の写真(日付入):必要枚数

12/29～1/3を除く平日の午前8時30分から午後5時15分まで

【償還払い】住宅改修費支給申請書類（エクセル：4,427KB）

【受領委任払い】住宅改修費支給申請書類（エクセル：7,413KB）

介護保険で福祉用具購入費の支給を受けるために必要な手続きです。
申請によって、福祉用具の購入にかかった費用(10万円を上限とします)のうち9割～7割を支給します。

支給に当たり、一旦総額を支払った後、所要額を給付する方法（償還払い）と自己負担分のみを支払う方法（受領委任払い）を選べます。詳しくは、「介護保険「住宅改修」「福祉用具購入」にかかる受領委任払い制度の開始についてのページ」をご確認ください。

1. まず、どのような福祉用具を購入するかを介護支援専門員(ケアマネジャー)と相談し、用途に合う用具を購入します。
2. 購入後、申請書に必要事項を記入し、添付書類とともに市へ提出します。
   • 介護支援専門員が代行して申請します。
   • 用具を購入される時点で在宅かつ介護の認定を既に受けている必要があります。
     (購入の時点で入院・入所中もしくは新規に介護認定を申請中の方は申請できません)
3. 申請日の翌月末に福祉用具購入費をご指定の口座に振込いたします。

• 市役所1階　介護高齢課窓口
• オンライン申請の場合はこちら（外部サイトへリンク）

【償還払いの場合】

• 領収書(原本:利用者本人の名前で、何を購入したか内訳に記載のあるもの)
• 購入した用具のカタログの写し
• 請求書(下記よりダウンロードしてお使いください)

12/29～1/3を除く平日の午前8時30分から午後5時15分まで

【償還払い】福祉用具申請書類（エクセル：79KB）

【受領委任払い】福祉用具申請書類（エクセル：112KB）

1. まず、どの福祉用具を借りるかを介護支援専門員(ケアマネジャー)又は包括支援センター職員と相談する。
2. 介護支援専門員(ケアマネジャー)又は包括支援センター職員は、利用者に貸与が必要と判断すれば理由書の作成を行い市へ提出し承認をうける。

12/29～1/3を除く平日の午前8時30分から午後5時15分まで

転入・転出・死亡などの理由により介護保険の被保険者資格を取得・喪失・異動した際に届け出ていただくための手続です。

届出書に必要事項を記入し、市へご提出ください。

転入したとき

1. 要介護・要支援の認定を前住所地で受けていた人は、転入日から14日以内に介護保険受給資格証明書の提出が必要です。
   ※受給資格証明書とは、要介護・要支援認定を受けていることを証明する書類です。前住所地での転出手続き時に介護保険主管課で交付を受ける必要があります。
2. 資格取得日は転入日になります。
3. 保険料については、資格取得月から桑名市で賦課されます。

転出したとき

1. 被保険者証を返納してください。
2. 要介護・要支援の認定をすでに受けている人は、転出先で手続きをするための受給資格証明書を交付します。
3. 資格喪失日は転出日になります。
4. 保険料については、資格喪失月の前月まで桑名市で賦課されます。

住所変更・氏名変更などがあったとき

1. 新しい保険証を交付します。

死亡されたとき

1. 被保険者証を返納してください。
2. 資格喪失日は死亡日の翌日になります。
3. 保険料については、資格喪失月の前月まで賦課されます。

• 市役所1階　介護高齢課窓口
• 大山田・多度・長島地区市民センター・サンファーレサテライトオフィス窓口（書類のお預かりのみ）

＜転入時（要介護・要支援の認定を前住所地で受けていた方）＞

• 介護保険受給資格証明書
• 申請者の個人番号（マイナンバー）が確認ができるもの

◆ 65歳未満の方は、次のいずれか医療保険加入状況を確認できるものを添えて申請してください。

1. 有効期限内の「健康保険証」
2. 保険者から送付された「資格確認書」もしくは「資格情報のお知らせ」
3. マイナポータルからダウンロードした「医療保険の資格情報」（ご自身のスマホ画面もしくはPDFを印刷したもの）

＜転入時（要介護・要支援の認定を前住所地で受けていない方）＞

• 申請者の個人番号（マイナンバー）が確認ができるもの

＜転出・住所変更・氏名変更・死亡時＞

• 介護保険被保険者証
• 申請者の個人番号（マイナンバー）が確認ができるもの
• （お持ちの方のみ）負担割合証・負担限度額認定証

＜代理申請の場合＞

上記に加えて、以下の代理申請者の本人確認ができるもの

① 運転免許証、マイナンバーカード、介護支援専門員証（ケアマネ証）など写真付きの公的な書類1点

②（①がない場合）介護保険被保険者証や年金手帳など写真のついていない公的な書類2点

• 市役所・地区市民センター窓口：12/29～1/3を除く平日の午前8時30分から午後5時15分まで
• サンファーレサテライトオフィス窓口：こちらからご確認ください

窓口にて提出、もしくは郵送にて提出

＜郵送先＞

〒511-8601

三重県桑名市中央町二丁目37番地

桑名市役所　保健福祉部　介護高齢課　宛

資格取得・喪失・異動届（ワード：17KB）

介護保険被保険者証などを紛失、汚損などの理由により再発行の申請をするための手続です。

申請書に必要事項を記入し、市へご提出ください。

• 市役所1階　介護高齢課窓口
• 大山田・多度・長島地区市民センター・サンファーレサテライトオフィス窓口（書類のお預かりのみ）
• 深谷・在良・七和・城南・正和郵便局窓口（書類のお預かりのみ）
• オンライン申請の場合はこちら（外部サイトへリンク）

＜本人申請の場合＞

• 介護保険被保険者証（ピンク色）
• 申請者の個人番号（マイナンバー）が確認ができるもの

＜代理申請の場合＞

• 介護保険被保険者証（ピンク色）
• 申請者の個人番号（マイナンバー）が確認ができるもの
• 代理申請者の本人確認ができるもの

• 市役所・地区市民センター窓口：12/29～1/3を除く平日の午前8時30分から午後5時15分まで
• サンファーレサテライトオフィス窓口：こちらからご確認ください
• 郵便局窓口：市役所受付期間内の午前9時から午後5時まで

窓口、郵送またはオンラインにて提出

※本庁窓口以外の受付分は現住所もしくは登録済の送付先への郵送となります。

＜郵送先＞

〒511-8601

三重県桑名市中央町二丁目37番地

桑名市役所　保健福祉部　介護高齢課　宛

再交付申請書（ワード：17KB）

介護保険送付先・振込口座登録（変更）届出書

• 介護高齢課からの送付物の送付先を変更したい方
• 介護高齢課からの還付・給付の振込先を変更したい方

介護高齢課からの送付物の送付先や、還付・給付の振込先の変更するための手続きです。

届出書に必要事項を記入し、市へご提出ください。

• 市役所1階　介護高齢課窓口
• 大山田・多度・長島地区市民センター・サンファーレサテライトオフィス窓口（書類のお預かりのみ）
• 深谷・在良・七和・城南・正和郵便局窓口（書類のお預かりのみ）

＜本人申請の場合＞

• 申請者の本人確認ができるもの

＜代理申請の場合＞

• 対象者の本人確認ができるもの

• 代理申請者の本人確認ができるもの

• 市役所・地区市民センター窓口：12/29～1/3を除く平日の午前8時30分から午後5時15分まで
• サンファーレサテライトオフィス窓口：こちらからご確認ください
• 郵便局窓口：市役所受付期間内の午前9時から午後5時まで

窓口もしくは郵送にて提出

＜郵送先＞

〒511-8601

三重県桑名市中央町二丁目37番地

桑名市役所　保健福祉部　介護高齢課　宛

送付先・振込先登録（変更）届出書（エクセル：23KB）

送付先・振込先登録（変更）届出書（PDF：88KB）