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更新日： 2026年6月22日

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負担限度額認定申請書

負担限度額認定申請書

	利用者負担段階	対象者		預貯金等（※2）の上限額
手続名	介護保険負担限度額認定申請
対象者	介護保険施設に入所、もしくは短期入所(ショートステイ)をご利用になられる方で、次のいずれかに該当する方
	第1段階	生活保護受給者		要件なし
	第1段階	市民税非課税世帯の老齢福祉年金受給者		単身1,000万円まで夫婦2,000万円まで
	第2段階	世帯全員（※1）が市民税非課税	本人の課税年金収入額＋非課税年金収入額＋合計所得金額が82.65万円（※3）以下	単身650万円まで夫婦1,650万円まで
	第3段階1		本人の課税年金収入額＋非課税年金収入額＋合計所得金額が82.65万円（※3）超～120万円以下	単身550万円まで夫婦1,550万円まで
	第3段階2		本人の課税年金収入額＋非課税年金収入額＋合計所得金額が120万円超	単身500万円まで夫婦1,500万円まで
	1：別世帯の配偶者を含みます。 2：被保険者名義（配偶者がいればその分も）の普通預金・定期預金・有価証券、投資信託等を全て合わせたその合計額をいいます 3：令和8年8月1日以降を有効期限とするものは82万6,500円になります。
手続の説明	施設入所またはショートステイをご利用の際の食費、居住費(ショートステイご利用の場合は滞在費)の負担を軽減するための申請です。
手続の根拠規定	介護保険法施行規則第83条の6ほか
提出時期	負担限度額認定を受けようとされるとき（申請月の1日より適用開始）
手続の流れ	申請書に必要事項を記入し、市へご提出ください。認定対象になる場合は介護保険負担限度額認定証を後日郵送いたします。施設入所もしくはショートステイをご利用になられる際に認定証をご提示ください。 (この負担軽減は、グループホーム、有料老人ホーム等の食費・居住費に対しては適用されません。)
受付場所	市役所1階介護高齢課窓口大山田・多度・長島地区市民センター・サンファーレサテライトオフィス窓口（書類のお預かりのみ）深谷・在良・七和・城南・正和郵便局窓口（書類のお預かりのみ）オンライン申請リンク（外部サイトへリンク）
添付書類（部数）	詳細は以下の負担限度額申請のご案内をご覧ください
受付期間及び時間	市役所・地区市民センター窓口：12月29日～1月3日を除く平日の午前9時から午後4時30分までサンファーレサテライトオフィス窓口：サテライトオフィス案内ページをご確認ください郵便局窓口：市役所受付期間内の午前9時から午後5時まで
提出方法・部数	窓口、郵送またはオンラインにて提出＜郵送先＞〒511-8601 三重県桑名市中央町二丁目37番地桑名市役所保健福祉部介護高齢課宛
ダウンロード	負担限度額申請のご案内【令和8年8月～】（PDF：608KB）負担限度額認定申請書【～令和8年7月】（PDF：417KB）負担限度額認定申請書【令和8年8月～】（PDF：367KB）

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