更新日： 2026年6月22日
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負担限度額認定申請書
負担限度額認定申請書
| 手続名 | 介護保険負担限度額認定申請 | |||
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| 対象者 |
介護保険施設に入所、もしくは短期入所(ショートステイ)をご利用になられる方で、次のいずれかに該当する方 |
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| 利用者負担段階 | 対象者 | 預貯金等（※2）の上限額 | ||
| 第1段階 | 生活保護受給者 | 要件なし | ||
| 市民税非課税世帯の老齢福祉年金受給者 | 単身1,000万円まで 夫婦2,000万円まで |
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| 第2段階 | 世帯全員（※1）が市民税非課税 | 本人の課税年金収入額＋非課税年金収入額＋合計所得金額が82.65万円（※3）以下 | 単身650万円まで 夫婦1,650万円まで |
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| 第3段階1 | 本人の課税年金収入額＋非課税年金収入額＋合計所得金額が82.65万円（※3）超～120万円以下 | 単身550万円まで 夫婦1,550万円まで |
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| 第3段階2 | 本人の課税年金収入額＋非課税年金収入額＋合計所得金額が120万円超 | 単身500万円まで 夫婦1,500万円まで |
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1：別世帯の配偶者を含みます。 2：被保険者名義（配偶者がいればその分も）の普通預金・定期預金・有価証券、投資信託等を全て合わせたその合計額をいいます 3：令和8年8月1日以降を有効期限とするものは82万6,500円になります。 |
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| 手続の説明 | 施設入所またはショートステイをご利用の際の食費、居住費(ショートステイご利用の場合は滞在費)の負担を軽減するための申請です。 | |||
| 手続の根拠規定 | 介護保険法施行規則第83条の6ほか | |||
| 提出時期 | 負担限度額認定を受けようとされるとき（申請月の1日より適用開始） | |||
| 手続の流れ |
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| 受付場所 |
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添付書類（部数） |
詳細は以下の負担限度額申請のご案内をご覧ください |
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| 受付期間及び時間 |
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| 提出方法・部数 |
窓口、郵送またはオンラインにて提出 ＜郵送先＞ 〒511-8601 三重県桑名市中央町二丁目37番地 桑名市役所 保健福祉部 介護高齢課 宛 |
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| ダウンロード |
負担限度額申請のご案内【令和8年8月～】（PDF：608KB） |
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